Am 23.1.2013 hat der Bundesrat die Strategie «Gesundheit2020» verabschiedet. Mit 102 Massnahmen wollte er unter anderem die Transparenz im Bereich der «statistischen und analytischen Grundlagen» verbessern und Fehlanreize beseitigen, «die zu Ineffizienzen und unnötigen Kosten führen». Sieben Jahre später wissen wir: Die Transparenz im System ist kaum besser geworden, und die Fehlanreize sind nicht beseitigt worden. Aber Inputsteuerung und Bürokratie haben stark zugenommen, die Rollenkonflikte der Kantone ebenfalls. Die am 6.12.2020 mitten in der Coronakrise vom Bundesrat verabschiedete Strategie «Gesundheit2030» macht einen etwas besseren Eindruck. Optimierungsbedarf gibt es trotzdem. Die bürgerliche Mehrheit im Bundesrat schafft es nicht, in der Gesundheitspolitik die öffentliche Hand dazu zu bringen, sich auf die Setzung Rahmenbedingungen zu konzentrieren, um endlich dem Hamsterrad des Mikromanagements und der Bürokratie zu entkommen. Schauen wir uns die Strategie Gesundheit2030 etwas genauer an.
Vier Themenbereiche
Auch in der neuen Strategie Gesundheit2030 vom 6.12.2020 verzichtet der Bundesrat auf messbare Ziele, denn man könnte ja auf die waghalsige Idee kommen, Bundesbern an erreichten Zielen zu messen. Im Fokus stehen vier Themenbereiche:
- Der technologische und digitale Wandel – dieser Rückstand richtet nicht nur in der Coronakrise massive materielle und immaterielle Schäden an;
- Demografische und gesellschaftliche Veränderungen;
- Der Erhalt einer qualitativ hohen und finanziell tragbaren Versorgung;
- Die Chancen auf ein Leben in Gesundheit.
Sieben Herausforderungen
Der Bundesrat schafft es immer noch nicht, die Gesundheitskosten im Zusammenhang mit dem Nutzen zu betrachten. Immerhin weist er auf die gute Volksgesundheit und auf die hohe Lebenserwartung sowie auf den guten Zugang zur medizinischen Versorgung und auf die hohe Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem hin. Der volkswirtschaftliche Nutzen des Gesundheitswesens wird in der bundesrätlichen Strategie nicht erwähnt, hingegen die unnötigen Kosten aufgrund von Komplikationen und Fehlbehandlungen. Das ist richtig. Leider sucht der Bundesrat nicht nach den wirksamen Anreizen, welche überflüssige und schlechte Medizin verhindern.
Die Zunahme der nichtübertragbaren Krankheiten wegen der Alterung ist unbestritten. Die Coronakrise zeigt uns jedoch, dass wir auch die übertragbaren Krankheiten noch nicht ausgerottet haben. Sie müssen den Bund und die Kantone in Zukunft mehr beschäftigen, weil im Gegensatz zur Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten die Eindämmung von Epidemien ein expliziter Verfassungsauftrag ist (BV Art. 118 Abs. 2). Zudem kann man mit der Selbstverantwortung nichtübertragbare Krankheiten besser bewältigen als übertragbare.
Die Akutversorgung auch dann sicherzustellen, wenn der Markt versagt, ist der Kern des staatlichen Gesundheitswesens und Aufgabe der Kantone. Dass Krankenkassen präventive Anstrengungen nicht finanzieren hat drei Gründe: Erstens ist die Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz dafür zuständig und bekommt jährlich pro versicherte Person 4.80 Franken. Zweitens müssten die Krankenkassen von der Bewegung über die Bildung und Ernährung, bis zu kulturellen Aktivitäten alles bezahlen, was unserer Gesundheit guttut.
Den Fachkräftemangel im Gesundheitsbereich möchte der Bundesrat mit der Vermeidung negativer Arbeitsformen und eines gesunden Arbeitsumfeldes entgegenwirken. Leider erwähnt er mit keinem Wort, dass die Ärzte- und Pflegepersonaldichte weltweit extrem hoch ist. Auch die zunehmende Bürokratie, welche die Fachleute immer mehr von der Arbeit an den Patienten abhält, verschweigt er ebenso wie den interprofessionellen Austausch und die Notwendigkeit von Aufstiegsmöglichkeiten zwischen den Professionen. Auch Lohnflexibilisierungen können helfen, dass die guten Fachkräfte nicht in lukrativere Bereiche wechseln.
Die fehlende Transparenz beispielsweise über Kosten und Qualität der medizinischen Leistungen ist ein Allgemeinplatz und legt den Mangel an messbaren Zielen dieser Strategie offen. Nur wer klare und messbare Ziele formuliert, kann Kennzahlen definieren, die für die Zielerreichung und Erfolgsmessung relevant sind. Ohne klare Ziele ist Transparenz bloss ein Vorwand für einen grossen Datenfriedhof.
Die soziale Ungleichheit möchte der Bundesrat verkleinern und damit auch die gesundheitliche Ungleichheit. Das muss auf drei Wegen erreicht werden: Erstens über den guten Zugang zur medizinischen Versorgung, zweitens durch die Prämienverbilligung und drittens durch noch mehr Chancengleichheit und Durchlässigkeit in unserem Bildungssystem. Mit dem gesundheitspolitischen Kostenröhrenblick des Bundesrats ist das aber nicht zu schaffen.
Digitalisierung ist die Kernherausforderung. Stark regulierte Bereiche tun sich immer schwer, Innovationen zuzulassen. Und Innovation ohne Scheitern gibt es nicht, auch wenn man wie das BAG das digitale Impfbüchlein an die Stiftung meineimpfungen.ch delegiert, mitfinanziert, im Stiftungsrat sitzt und dann meint, man habe nichts damit zu tun, wenn Journalisten elementare Sicherheitsmängel entdecken. Entweder stellt der Bund die digitale Infrastruktur wie die Autobahnen zur Verfügung, damit die Krankenkassen die Effizienzgewinne in den alternativen Versicherungsmodellen ihren Kunden als Prämienrabatte weitergeben können, oder er erlaubt den Krankenkassen, selber in die Digitalisierung der Behandlungsprozesse zu investieren, was die Aufhebung des Gewinnverbots voraussetzen würde. Kompromisse wie das elektronische Patientendossier sind leider zum Scheitern verurteilt, auch wenn das in Bundesbern kaum jemand wahrhaben will.
Acht Ziele und viele Massnahmen
Gesundheitsdaten und Technologien nutzen: Die Förderung der Digitalisierung und Nutzung der Daten will der Bundesrat mit günstigen Rahmenbedingungen und Anreizen, sowie mit Vertrauen der Bevölkerung in die Zuverlässigkeit und Sicherheit der Datengewinnung. Zudem sollen Daten auch der Forschung zugänglich gemacht werden. Das ist dringend, wichtig und richtig.
Gesundheitskompetenz stärken für einen verantwortungsvollen Zugang zum Gesundheitswesen: Um dieses Ziel zu erreichen, will der Bund seine Informationen optimieren. Mithilfe von digitalen Instrumenten will man dies auch bei bildungsschwachen Personengruppen erreichen. Auf der anderen Seite will der Bund im Rahmen seiner Zuständigkeit Fachpersonen und Institutionen befähigen, mit den besser informierten Patienten umzugehen. Bitte nicht noch mehr Flyer für das richtige Grillieren. Hier muss der Bund weniger selber machen und mehr mit Fach- und Patientenorganisationen zusammenarbeiten. Wenn der Staat die Gesundheitskompetenz fördern will, dann muss er dies im Bildungsbereich tun und Gesundheits- mit Bildungsfachleuten zusammenbringen.
Pflege und Pflegefinanzierung gewährleisten: Der Bund will den drohenden Fachkräftemangel in der Pflege mit Massnahmen im Arbeitsmarkt bekämpfen. Die Massnahmen (z.B. Langzeitpflege effizienter gestalten, Gesundheitspersonal gezielter einsetzen etc.) sind zwar richtig, aber im Gegensatz zur Finanzierung der Langzeitpflege nicht Sache des Bundes. Die bestehenden Finanzierungsmodelle müssen überarbeitet werden.
Gesund älter werden: Dieses bunte Allerlei mit dem Schwerpunkt auf präventive Massnahmen ist des Guten zu viel. Prävention muss wie oben dargelegt in der Kindheit bzw. im Bildungssektor stärker gewichtet werden. Für die Senioren ist der Zugang zu Medikamenten und die integrierte Versorgung zu verbessern. Der Präventionssektor darf nach der Verdoppelung der KVG-Abgabe zugunsten von Gesundheitsförderung Schweiz nicht noch stärker ausgebaut werden. Private Initiativen werden so verdrängt, was zu einer Schwächung der Prävention führt.
Qualität der Versorgung erhöhen: Auch hier greift der Bundesrat in einen Bereich ein, der nicht Aufgabe des Bundes ist. Die Verbesserung der medizinischen Behandlungen ist Sache der Gesundheitsfachleute. Der Bund muss für die richtigen Rahmenbedingungen und Anreize sorgen. Die inputorientierten Regulierungen gehen in die falsche Richtung. Noch mehr davon ist für Gesundheitsfachleute und Patienten ebenso verheerend wie für uns alle, denn wir bezahlen diese zunehmende Bürokratie indirekt via Steuern und Krankenkassenprämien sowie direkt aus dem eigenen Portemonnaie. Auch die integrierte Versorgung wird durch wirksame Anreize gefördert und nicht durch regulatorisches Mikromanagement und Zwang.
Kosten dämpfen und einkommensschwache Haushalte entlasten: Die Entlastung der Haushalte ist in der Tat eine Aufgabe der öffentlichen Hand. Das Kostenwachstum bekommen wir nicht mit dem Kostenröhrenblick in den Griff, aber mit dem Fokus auf transparente Qualität und auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis der medizinischen Leistungen auf der Basis des regulierten Leistungswettbewerbs mit dem Wechsel von der Entschädigung der verursachten Kosten zur Vergütung erreichter Behandlungsziele.
Gesundheit über die Umwelt fördern: Nun hat der Bundesrat auch in der Gesundheitspolitik das trendige Thema Umwelt entdeckt. Natürlich ist eine intakte Umwelt wichtig für die Volksgesundheit. Gegen den Austausch unter den zuständigen Bundesämtern ist nichts einzuwenden. Alles andere ist ein Beschäftigungsprogramm mehr für die Verwaltung und schadet mehr als es nützt.
Gesundheit in der Arbeitswelt fördern: Wie bei Ziel 7 geht es auch hier darum, den Einflussbereich der Gesundheitspolitik ohne Mehrwert auszuweiten. Der Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz ist rechtlich gut abgesichert. Und jeder Arbeitgeber, der langfristig denkt und handelt, weiss um den Wert seines gesunden, motivierten und leistungsfähigen Personals.
Umsetzung und Verantwortlichkeiten
Der Bundesrat will bei der Umsetzung von den bestehenden Zuständigkeiten von Bund und Kantonen ausgehen und weigert sich, zwei Kernprobleme der Gesundheitspolitik endlich zu lösen, nämlich die Mehrfachrollen der Kantone, sowie die Entflechtung der Verbundaufgaben von Bund und Kantonen. Hier muss das Parlament rasch Gegensteuer geben. Die Absicht des Bundesrats, die Akteure stärker miteinzubeziehen und ihnen Verantwortung zu übertragen, ist lobenswert. Dies betrifft neben den Versicherern, die medizinischen Leistungserbringer, die Produzenten von Medikamenten und Medizinalprodukten sowie die Patienten. In Liebefeld sollte man aber nicht bloss den Dialog mit den Verbandsfunktionären fördern, sondern öfters auch mit Leuten an der Front reden. Der Bundesrat will nicht die ganze Gesundheit2030 auf einmal umsetzen, sondern eine zusätzliche Priorisierung vornehmen. Politische Pakete sollen die Akzeptanz bei Parlament und Volk erhöhen. Das riecht nach Kuhhändeln. Die Entwicklung des Gesundheitssystems in einem Monitoring zu erfassen, ist sinnvoll, setzt aber messbare und demokratisch legitimierte Ziele voraus.
