Wie viele Spitäler braucht ein Land – und vor allem: wo? Diese Frage beschäftigt Gesundheitspolitiker in ganz Europa. In Deutschland gewinnt derzeit ein neuer, wissenschaftlich fundierter Ansatz an Bedeutung, der die Krankenhausplanung grundlegend verändern könnte: die wohlfahrtsbasierte Versorgungsplanung. Ziel ist es, nicht mehr nur die geografische Erreichbarkeit von Spitälern sicherzustellen, sondern das Versorgungssystem so zu gestalten, dass es den grösstmöglichen Nutzen für die Patientinnen und Patienten stiftet – gemessen an Qualität, Ergebnis und individueller Präferenz.
Das Barmer-Institut für Gesundheitssystemforschung (bifg) hat ein Modell entwickelt, das diesen Anspruch erstmals systematisch umsetzt – und dabei Erkenntnisse aus Gesundheitsökonomie, Statistik und empirischer Präferenzforschung kombiniert. Die Ergebnisse zeigen: Weniger Spitäler könnten zu deutlich besseren Ergebnissen führen – wenn die Planung richtig gemacht wird.
Qualität statt Nähe: Der Zielkonflikt
Im Zentrum des Ansatzes steht ein bekannter Zielkonflikt: Einerseits wünschen sich Bürgerinnen und Bürger eine wohnortnahe medizinische Versorgung. Andererseits zeigt die Evidenz eindeutig, dass Krankenhäuser mit höherer Fallzahl bei bestimmten komplexen Eingriffen – wie etwa Lungenkrebsoperationen – bessere Behandlungsergebnisse erzielen. Dieses Phänomen, bekannt als «Volume-Outcome-Zusammenhang», ist wissenschaftlich vielfach belegt. Dennoch dominiert in politischen Debatten meist die Frage der Erreichbarkeit. Der nordrhein-westfälische Krankenhausplan etwa fordert, dass 90 Prozent der Bevölkerung innerhalb von 20 Autominuten ein Spital mit chirurgischen und internistischen Angeboten erreichen können. Die Folge: Viele Spitäler bieten ähnliche Leistungen an – mitunter in zu geringer Fallzahl, um optimale Qualität sicherzustellen.
Die Methode: Patientenwohl als Planungsgrösse
Genau hier setzt das wohlfahrtsbasierte Versorgungsplanungsmodell (WHPM) an. Es verfolgt einen ganzheitlichen Ansatz: Statt Versorgung nur nach Landkarte zu planen, werden Daten zur Behandlungsqualität, geografische Fahrzeiten und – entscheidend – Patientenpräferenzen kombiniert und zu einem «Wohlfahrtswert» aggregiert.
Zentrales Element ist ein sogenanntes Discrete-Choice-Experiment (DCE) mit über 1000 Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Diese mussten sich in einer simulierten Entscheidungssituation zwischen zwei Spitälern entscheiden, die sich durch Überlebenswahrscheinlichkeit oder Entfernung unterschieden. Das Ergebnis: Die Qualität ist den Menschen wichtiger als die Nähe. Für eine Verbesserung der Ein-Jahres-Überlebensrate um einen Prozentpunkt würden viele Befragte eine zusätzliche Fahrtzeit von 60 Minuten in Kauf nehmen – bei ohnehin längeren Anfahrtswegen sogar noch mehr.
Simulation mit 60 Millionen Szenarien
Um die Auswirkungen dieser Präferenzen auf die Versorgungsstruktur zu analysieren, wurden im Modell mehr als 60 Millionen Szenarien simuliert – mit jeweils unterschiedlich vielen Spitalstandorten. Dabei zeigte sich: Die besten 1000 Szenarien – gemessen am Gesamtnutzen für die Patientinnen und Patienten – kamen mit 15 bis 22 Standorten aus. Im wohlfahrtsoptimalen Szenario mit 19 Spitälern erhöhte sich die mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit von 89,1 Prozent auf 93,6 Prozent. Die durchschnittliche Fahrzeit stieg dabei nur moderat – von 40 auf 54 Minuten. Der entscheidende Punkt: Eine moderate Zentralisierung kann erhebliche Qualitätsgewinne bringen – und zwar, ohne die flächendeckende Versorgung grundsätzlich zu gefährden. Das Modell ermöglicht es, verschiedene Optionen abzuwägen und die sinnvollste Auswahl zu treffen. Und es bietet sogar einen Spielraum für politische Entscheidungen, denn mehrere Szenarien waren nahezu gleich gut.
Internationaler Vergleich: Was Dänemark und Holland vormachen
Andere Länder sind diesen Weg der Konzentration bereits gegangen – und haben gezeigt, dass er funktioniert. Besonders hervorzuheben sind Dänemark und die Niederlande. In Dänemark wurde das Krankenhauswesen in den letzten 20 Jahren umfassend reformiert. Die Zahl der Kliniken wurde stark reduziert und «Superspitäler» gebaut, wie beispielsweise das Spital in Aarhus, hochspezialisierte Zentren mit modernster Technik, in die massiv investiert wurde. Die Folge: Weniger, aber leistungsstärkere Häuser – mit kürzeren Behandlungszeiten, besserer Qualität und besserer Arbeitsumgebung für das Personal. Die Notfallversorgung wird durch spezialisierte Notfallzentren sichergestellt.
Auch in den Niederlanden ist die Krankenhauslandschaft konsequent ausdifferenziert. Komplexe Eingriffe werden nur noch in zertifizierten Zentren mit Mindestfallzahlen durchgeführt. Die Regierung schreibt vor, dass gewisse Eingriffe – z. B. Bauchaortenaneurysma oder Pankreasoperationen – nur noch von Spitälern mit entsprechender Routine vorgenommen werden dürfen. Ergebnis: Hohe Qualität, weniger Komplikationen, höhere Überlebensraten – und gleichzeitig eine effizientere Nutzung der Ressourcen.
Was bedeutet das für die Schweiz?
Die Schweiz kennt ähnliche Herausforderungen – und steht vor ähnlichen Entscheidungen. Mit rund 250 Spitälern auf eine Bevölkerung von 8,8 Millionen Menschen ist das Land vergleichsweise dicht versorgt. Doch viele Häuser haben tiefe Fallzahlen, kämpfen mit Fachkräftemangel oder versorgen nur eine kleine Region – zu teils erheblichen Kosten. Ein wohlfahrtsbasierter Ansatz könnte auch hier helfen, eine rationalere, qualitätsorientierte Planung zu etablieren. Denn trotz kantonaler Zuständigkeiten wäre es sinnvoll, überregionale Versorgungsmodelle zu fördern – gerade bei hochspezialisierten Eingriffen. Die Verkehrsinfrastruktur der Schweiz würde es erlauben, Reisezeiten von 30 bis 60 Minuten in vielen Regionen problemlos zu bewältigen. Zentralisierung muss nicht heissen, dass Spitäler flächendeckend geschlossen werden. Es bedeutet vielmehr: Konzentration komplexer Leistungen auf wenige Zentren – bei gleichzeitiger Stärkung der Grundversorgung und Notfallstrukturen in der Fläche.
Fazit: Eine neue Art zu denken
Die Studie des bifg zeigt: Es ist möglich, Versorgung wissenschaftlich fundiert und patientenzentriert zu planen. Sie bietet einen praxisnahen, datengestützten Vorschlag für die Spitalplanung der Zukunft – mit klarer Orientierung am Gemeinwohl. Nicht Ideologie oder Besitzstandswahrung sollten entscheiden, sondern eine einfache Frage: Welche Konfiguration bringt den grössten Nutzen für die Bevölkerung?
Für die Schweiz liegt in diesem Ansatz eine echte Chance. In einem Land mit exzellentem Verkehr, guter Digitalisierung und hoher medizinischer Kompetenz könnte eine wohlfahrtsbasierte Spitalplanung helfen, Qualität zu steigern, Kosten zu senken und Vertrauen zu stärken.
Denn letztlich geht es nicht darum, wie viele Spitäler ein Land hat – sondern wie gut sie Leben retten.
