Doch wir sollen Direktorin Müller nicht verteufeln. Sie hat nichts gegen Patient Huber und auch nichts gegen Gesundheitsfachperson Meier. Sie hat lediglich den Verwaltungsrat im Nacken. Und dieser pocht auf ein planmässiges EBITDA. Schliesslich muss der Betrieb langfristig gesichert sein, die Kosten im Griff, der Benchmark im Auge. Direktorin Müller kann es sich gar nicht leisten, dass ihr Betrieb etwas anderes tut als das, womit er am meisten verdient.

Sie hat ein klassisches Patron-Agent-Problem. Der Patron, sprich: der Verwaltungsrat, der Staat oder der Financier, erwartet ein bestimmtes Ergebnis. Direktorin Müller als Agentin ist verpflichtet, dieses zu liefern. Würde der Patron etwas anderes erwarten, beispielsweise, dass Herr Huber möglichst wenig Gesundheitsleistungen insgesamt bezieht, könnte sie anders agieren. Dann könnte Direktorin Müller Frau Meier anweisen, Herrn Huber möglichst nachhaltig zu behandeln. Dann läge der Fokus vielleicht gar nicht mehr auf ihrem leistungsgesteuerten Betrieb, sondern auf der längerfristigen Gesundheitsentwicklung von Herrn Huber, die den vor- und nachgelagerten Bereich einbezieht.

So hat Direktorin Müller jedoch gar keine Möglichkeit, etwas anderes zu tun, als Herrn Huber so rasch wie möglich wieder loszuwerden. Und so «flippern» Leute wie Herr Huber, betagt, fragil, alleinstehend, mit verschiedensten somatischen und psychischen Gebresten, weiter wie Spielbälle durch unser Gesundheitssystem, leiden und kosten. Und keine der 38 Massnahmen des bundesrätlichen Kostendämpfungsprogramms ist in der Lage, diesen Missstand zu beheben. Dasselbe gilt für Bastelvorschläge wie EFAS, AVOS und wie sie alle heissen, die an den Abgeltungs- und Zulassungsregeln herumfeilen, Löcher stopfen wollen und lediglich neue aufreissen. Denn keine der Massnahmen zielt auf die wahre Ursache des Systemversagens ab: die Leistungs- statt die Versorgungsorientierung.

Geheilt werden kann unser kränkelndes System erst, wenn wir die Funktionen von Patron und Agent zusammenlegen. Wenn derjenige, der die Leistung finanziert, auch jener ist, der sie erbringt, oder der zumindest für deren Erbringung verantwortlich ist. Und zwar für sämtliche Bereiche der Gesundheitsversorgung: akut, chronisch, rehabilitativ, somatisch, psychiatrisch, stationär und ambulant.

Im Ausland gibt es Gesundheitsorganisationen, die in diese Richtung gehen. Man nennt sie beispielsweise Health Plans oder Health Maintenance Organisations. In ihnen sind Bürgerinnen und Bürger als Mitglieder eingeschrieben und leisten einen monatlichen Beitrag, unabhängig davon, ob sie krank oder gesund sind. Die Gesundheitsorganisationen sind dafür besorgt, ihre Mitglieder im Krankheitsfall so kostengünstig wie möglich durch das System zu schleusen und sie so gesund wie möglich zu erhalten. Oder, wenn gesund sein kein Thema mehr ist: die Lebensphase so würdig wie möglich verbringen zu lassen. Doch auf das Ausland ist in dieser Hinsicht kein Verlass: Ein Abkupfern vorhandener Strukturen wäre der Holzweg. Zu vieles ist im Ausland anders, als dass man Systeme einfach übertragen könnte. Wir müssen unsere Gesundheitsorganisationen schon selber erfinden. Ansätze dazu gibt es. Regionale Gesundheitsnetze, Leistungserbringerketten mit Rundumversorgung, Managed-Care-Organisationen, ja auch die Unfallversicherer mit ihrem Leistungsprimat tragen Elemente der Versorgungsorientierung in sich. Im Zentrum steht, dass man nicht mehr daran verdient, wenn man viel tut und sich auf Leistungen mit der grössten Marge konzentriert, sondern daran, wie gut der Patient, die Patientin versorgt ist. Vernetzung und Koordination liegen in einer Hand.

Gern dürfen und sollen Sie, liebe Lesende, das alles zerzausen, ob «brave Gesundheitsfachperson» oder «knallharter Betriebsverantwortlicher». Ich freue mich auf den Dialog. Nur so kommen wir weiter – zusammen.

ANNAMARIA MÜLLER, Vorsteherin Spitalamt des Kantons Bern