Am 1. Januar 1996 tritt das KVG in Kraft. Mit dem Versicherungsobligatorium, den Kopfprämien sowie Prämienverbilligungen, dem Vertragszwang für die Versicherer mit den medizinischen Leistungserbringern, den staatlich genehmigten Tarifen für medizinische Leistungen bzw. festgelegten Preisen für Analysen, Medikamente sowie Mittel und Gegenstände soll jeder Mensch in der Schweiz unabhängig von seiner finanziellen Situation eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung erhalten. Gleichzeitig soll der Kostenanstieg gedämpft werden. Gemessen an diesen Zielen fällt die Bilanz nach 30 Jahren durchzogen aus. Die Prämien steigen von durchschnittlich rund 200 Franken pro Person und Monat auf rund 400 Franken, der Durchschnittslohn im selben Zeitraum von rund 5500 auf 7000 Franken. Die Versorgung ist im internationalen Vergleich immer noch sehr gut, obwohl Fachkräftemangel und nicht erhältliche Medikamente und Medizinalprodukte immer häufiger beklagt werden. Das Dilemma ist ähnlich wie bei der Altersvorsorge: Eine Mehrheit will mehr Leistungen, aber bezahlen sollen andere.
Seit dem Ja zum KVG lehnt die Bevölkerung Reformvorschläge ab, die mehr Staat (Einheitskasse) oder mehr Markt (mehr Wettbewerb) forderten, stimmt aber zu, wenn die Hausarztmedizin, Komplementärmedizin und die Pflege gefördert werden sollen. Die Forderung nach noch besserer Versorgung auf der einen und der Ärger über steigende Krankenkassenprämien auf der anderen Seite spornen Parlament, Bundesrat und Verwaltung zu vielen schlechten Reformen mit dem Kostenröhrenblick an. 1996 ist das KVG rund 40 A4-Seiten stark, die Verordnungen KVV (Krankenversicherungsverordnung) und KLV (Krankenpflege-Leistungsverordnung) inklusive Anhänge wie Leistungslisten etwa 120 Seiten. 30 Jahre später sind es rund dreimal mehr, nämlich insgesamt etwa 620 A4-Seiten: KVG-Haupttext (ca. 50 Seiten), KVV (ca. 150 Seiten) und KLV (ca. 50 Seiten Kerntext), Anhänge zur KLV (1 ca. 45 Seiten, 2 MiGeL ca. 185 Seiten, 3 Analysenliste ca. 90 Seiten) sowie je rund 25 Seiten Aufsichtsgesetz (KVAG) und Aufsichtsverordnung (KVAV). Mehr Paragrafen verursachen mehr Bürokratie in den Verwaltungen von Bund und Kantonen sowie bei den Krankenversicherern, Leistungserbringern und bei der Pharma- sowie Medizinaltechnikindustrie und ihren Verbänden, die wir alle mit unseren Prämien und Steuern bezahlen.
Erreichte Ziele
Durch das Krankenversicherungsobligatorium auf der Basis des regulierten Wettbewerbs, den Grundsätzen wirksamer, zweckmässiger und wirtschaftlicher Leistungen sowie transparenter Kosten und Qualität, bekommen alle in der Schweiz lebenden Personen auch ohne legalen Aufenthaltsstatus, unabhängig von ihren finanziellen Verhältnissen, eine im internationalen Vergleich hervorragende medizinische Versorgung. Der Wettbewerb unter den Krankenversicherern verlagert sich dank der Verbesserung des Risikoausgleichs von der Jagd auf gute Risiken zu innovativen alternativen Versicherungsmodellen (AVM), die statt bloss die Mengen die Effizienz und Qualität der versicherten medizinischen Leistungen belohnen.
Nicht erreichte Ziele
Die Kostendämpfung das grösste Versprechen wird nicht erfüllt. Die monatliche Durchschnittsprämie steigt von rund 200 auf rund 400 Franken. Die Selbstverantwortung wird geschwächt, weil die Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) nicht stetig dem Kosten- und Prämienwachstum angepasst wird.
Auch der über vier A4-Seiten lange Qualitätsartikel 58 schafft viel neue Bürokratie, aber weder Qualitätstransparenz als Basis für die Wahlfreiheit noch Qualitätswettbewerb als Alternative zur rein mengenorientierten Vergütung der medizinischen Leistungen gekoppelt mit kantonaler Zulassungssteuerung der medizinischen Leistungserbringer.
Die wichtigsten Reformen
❱ 1994: Gegen das KVG wird das Referendum ergriffen, das Gesetz in einer Volksabstimmung mit 51,8 Prozent Ja-Stimmen angenommen und per 1. Januar 1996 in Kraft gesetzt.
❱ 2008: Das Parlament beschliesst die neue Spitalfinanzierung, die per 1. Januar 2012 ohne Referendum in Kraft tritt. Jede stationäre Leistung wird mit einer Fallpauschale vergütet, die zu 55 Prozent vom Wohnkanton der Patientin/des Patienten und zu 45 Prozent von der Krankenkasse bezahlt wird. Fast alle Kantone unterstützen ineffiziente und defizitäre öffentliche Spitäler finanziell und verhindern so die durch die wettbewerbliche Spitalfinanzierung angestrebte Strukturbereinigung.
❱ 2008: Die SVP zieht ihre Initiative für tiefere Krankenkassenprämien zugunsten des Verfassungsartikels «Für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversicherung » zurück. Dieser will mehr Wettbewerb und wirdmit 69,5 Prozent Nein Stimmen abgelehnt.
❱ 2012: Gegen die Managed-Care-Vorlage wird das Referendum ergriffen. Die Vorlage wird am 17. Juni 2012 mit 76 Prozent Nein- Stimmen abgelehnt. Managed Care wird zum Unwort. Die koordinierte medizinische Versorgung gewinnt mit den AVM und dank der Verbesserung des Risikoausgleichs trotzdem Marktanteile von mittlerweile über 80 Prozent.
❱ 2024: Gegen die einheitliche Finanzierung der stationären und ambulanten Leistungen (EFAS) wird das Referendum ergriffen. Am 24. November 2024 wird EFAS mit 53,3 Prozent Ja-Stimmen angenommen.
Abgelehnt werden Einheitskasseninitiativen (2007 mit 76 Prozent Nein, 2014 mit 62 Prozent Nein), die Prämienentlastungsinitiative der SP will maximal 10 Prozent des Einkommens für Prämien (am 9.6.2024 mit 55,5 Prozent Nein-Stimmen) und die Kostenbremse-Initiative der Mitte will das Kosten- und Prämienwachstum an das Wirtschaftswachstum koppeln (am 9.6.2024 mit 62,8 Prozent Nein-Stimmen). Mit dem indirekten Gegenvorschlag zur Prämienentlastungsinitiative werden die Kantone gezwungen, ihren Anteil an den Prämienverbilligungen dem Prämienvolumen anzupassen, wie es der Bund mit seinem Anteil schon lange tut. Mit dem indirekten Gegenvorschlag zur Kostenbremse-Initiative hat das Parlament die gesetzlichen Voraussetzungen für die planwirtschaftliche Kostensteuerung geschaffen, die nur in den AVM sinnvoll sind, weil dort die Vertragspartner die unternehmerische Verantwortung für Kosten und Qualität übernehmen.
Per 1. Januar 2026 wird das 2004 eingeführte und nie grundsätzlich reformierte Tarifsystem Tarmed für ambulante Leistungen in Arztpraxen und Spitälern durch das Tarifsystem Tardoc und ambulante Pauschalen ersetzt. Die Tarifpartner der Ärzteschaft, Spitäler und Krankenversicherer bzw. ihre zerstrittenen Verbände schaffen diese grosse Reform nur durch starken politischen Druck. Und das Grundproblem aller Tarife bleibt die rein mengenbasierte Vergütung ohne Wettbewerbsvorteile für Effizienz und Qualität. Das Parlament beschliesst mehrere KVG-Revisionen, um die Zulassung von Leistungserbringern und die von ihnen verursachten Kosten zu steuern. Auch mit den immer wieder geänderten Regeln für die Festsetzung von Medikamentenpreisen sowie mit den Senkungen von Medikamentenpreisen und Labortarifen kann das Kostenwachstum nicht signifikant gebremst werden.
Wesentlicher Kostentreiber sind die Mengen und nicht die Preise der versicherten medizinischen Leistungen. Der Leistungskatalog wird durch den Bundesrat und die Verwaltung auf Verordnungsstufe (Podologie, Psychotherapie, Abnehmspritzen) und Gerichte (Angehörigenpflege) ausgebaut.
Die Bilanz der Bundesrätinnen und Bundesräte
Ruth Dreifuss (SP, 1993–2002): Sie ist nach der Vorarbeit von Flavio Cotti (CVP, heute Die Mitte) und Markus Moser, Direktor des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV), verantwortlich für die KVG-Einführung und kann die hohen Erwartungen an die Dämpfung des Kostenwachstums nicht erfüllen.
Pascal Couchepin (FDP, 2003–2009): Das Parlament lehnte die von ihm initiierte umfassende KVG-Revision mit höherer Kostenbeteiligung, koordinierter Versorgung, Fallpauschalen, einem besseren Risikoausgleich und mehr Prämienverbilligungen im Dezember 2003 ab. Die Reformen Pflegefinanzierung (per 1.1.2011 in Kraft gesetzt) und Spitalfinanzierung (per 1.1.2012 in Kraft gesetzt) brachte er im Parlament durch.
Didier Burkhalter (FDP, 2009–2011): Er setzt keine Akzente, auch keine liberalen, und wechselt so rasch wie möglich ins Aussendepartement.
Alain Berset (SP, 2012–2023): Der brillante Kommunikator mit dem starken Ego auch in der Pandemie dominiert er Ignazio Cassis, Bundespräsident und einziger Arzt im Bundesrat baut mit dem Kostenröhrenblick die staatliche Steuerung und Bürokratie stark aus. Die von Schweiz nur noch etwa die Hälfte der neuen, in Deutschland kassenpflichtigen Präparate vergüten. Auch die Umsetzung der Pflegeinitiative wird nicht kostendämpfend wirken.
Fazit
Mit dem Ja zum KVG hat sich eine knappe Mehrheit der Bevölkerung 1994 für ein Gesundheitswesen auf der Basis des regulierten Wettbewerbs mit starken sozialen Leitplanken entschieden und ist diesem Grundsatz seither in sämtlichen Abstimmungen treuer geblieben als Bundesrat, Parlament und Verwaltung mit zu vielen planwirtschaftlichen Reformen. Obwohl alle Parteien die falschen Anreize kritisieren, finden sie keine Mehrheiten im Parlament, um diese zu beseitigen und durch bessere zu ersetzen. Die Gesundheitspolitik mit dem Kostenröhrenblick hat die Bürokratie aufgebläht, den Fachkräftemangel verschärft und die Versorgung mit Medikamenten und Medizinaltechnikprodukten verschlechtert. Weniger ist in der Politik wie in der Medizin oft mehr. Ein Streichkonzert würde dem KVG guttun.
