Gestützt auf die neuen bundesrechtlichen Vorgaben zur Spitalfinanzierung nahm der Kanton Zürich in den Jahren 2008 bis 2012 eine umfassende leistungsorientierte Spitalplanung vor. Das Resultat des damaligen Prozesses waren neue Spitallisten für die Versorgungsbereiche Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie, die seit dem 1. Januar 2012 gelten. Auch alle anderen Kantone erliessen innerhalb der vom Krankenversicherungsgesetz vorgesehenen Übergangsfrist, d. h. bis zum 1. Januar 2015, neue Spitallisten.
Die im Jahr 2012 auf rund zehn Jahre angelegte Spitalplanungsperiode nähert sich ihrem Ende. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (GD ZH) hat daher unter dem Titel «Zürcher Spitalplanung 2023» eine Neuauflage mit umfassender Bedarfsabklärung, Wirtschaftlichkeitsprüfung aller Leistungserbringer und interkantonaler Koordination in die Wege geleitet. Die Versorgungsstruktur wird auf eine neue, wiederum rund zehnjährige Planungsperiode hin umfassend überprüft und aktualisiert, mit dem Ziel, die geltenden Spitallisten per 1. Januar 2023 abzulösen. Das Zürcher Modell dürfte auch die Spitalplanung anderer Kantone beeinflussen.
Als Teil der Zürcher Spitalplanung 2023 wird das Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz revidiert (revSPFG). Das Gesetz enthält die für die Festsetzung der neuen Spitallisten wesentlichen kantonalen Rechtsgrundlagen. Ein Hauptanliegen der Revision liegt in der Flexibilisierung der Spitalplanung. So enthält die Gesetzesvorlage Regeln zur Anpassung der Spitalliste während deren Geltungsdauer, ohne dass sämtliche Planungsschritte des ordentlichen Spitalplanungsverfahrens durchlaufen werden müssen. Zudem soll die betriebliche Gestaltungsfreiheit der Listenspitäler vergrössert werden, namentlich indem nicht mehr sämtliche Behandlungen pro Leistungsgruppe angeboten werden müssen oder Behandlungen an einem Nebenstandort bewilligt werden können.
Ein weiterer Punkt betrifft die Ablösung des Zusatzhonorargesetzes durch ein neues Vergütungssystem für das ärztliche Kader der kantonalen Spitäler [siehe auch «Rechtsentwicklungen im Gesundheitswesen» von M. Zobl und J. Büeler, Heime & Spitäler, Dezember 2020: https://www.heimeundspitaeler.ch/politik/aktuelle-rechtsentwicklungen-im-gesundheitswesen- 2]. Das Inkrafttreten der definitiven Fassung des revSPFG wird im Sommer 2021 erwartet.
Anfang Februar 2021 hat die GD ZH ihren Versorgungsbericht präsentiert. Der Bericht beschreibt die bisherige Nachfrageentwicklung und den erwarteten Bedarf stationärer Leistungen in der kommenden Planungsperiode. Zudem bildet er die Grundlage für das Bewerbungsverfahren und für den Entscheid über die Vergabe der Leistungsaufträge. Das bisherige Leistungsgruppenmodell wird grundsätzlich (mit einigen Änderungen) beibehalten und neu auch auf die Rehabilitation angewendet.
Die Spitalplanung (s. Grafik) gliedert sich in drei Etappen:
Die erste Etappe ist beinahe abgeschlossen. Sie diente dazu, die für die Spitalplanung notwendigen Grundlagen auszuarbeiten sowie den bisherigen und künftigen Bedarf an stationären medizinischen Leistungen abzuklären. Die Erkenntnisse dieses aufwendigen Prozesses und die Anforderungen an Leistungserbringer, die sich für einen Listenplatz bewerben, wurden im 150-seitigen Versorgungsbericht festgehalten, der sich aktuell in der Vernehmlassung befindet. Die interessierten Kreise, darunter Verbände, Spitäler, Geburtshäuser sowie psychiatrische und Rehabilitationskliniken, können sich bis spätestens am 30. April 2021 über die Webapplikation eVernehmlassung (https://evernehmlassungen-gd.zh.ch) einbringen.
Der Versorgungsbericht kann in seiner Bedeutung kaum überschätzt werden, bildet er doch die Grundlage für alle weiteren Planungsschritte. Alle betroffenen Akteure sind gut beraten, sich mit dem Bericht eingehend auseinanderzusetzen und ihre Interessen im Vernehmlassungsverfahren zu wahren. Vor allem im Hinblick auf das anschliessende Bewerbungsverfahren (zweite Etappe, s. nächster Absatz), lohnt es sich, sich mit den Planungsgrundlagen, namentlich dem Prozess, der Bedarfsprognose, den Anforderungen an die Bewerber und der Bewertungsmethodik, frühzeitig vertraut zu machen. Während des Bewerbungsverfahrens kann auf diese Elemente kaum mehr Einfluss genommen werden, weshalb allfällige Schwachstellen, Fehlannahmen oder Widersprüche des Berichts in der Vernehmlassung adressiert werden sollten.
Die zweite Etappe bildet das Bewerbungsverfahren. Der Startschuss fällt am 1. Juli 2021. In dieser wichtigen Phase kann bzw. muss sich jeder Leistungserbringer (Spitäler, Kliniken und Geburtshäuser) um einen Listenplatz bewerben. Die Bewerbung erfolgt pro Standort und unabhängig allfälliger Kooperationen, Verbundzugehörigkeiten oder sonstiger vertraglicher Verpflichtungen. Die Bewerbungen müssen neu auf eine Onlineplattform der GD ZH hochgeladen werden. Die Bewerbungsfrist beträgt rund zehn Wochen und endet bereits am 14. September 2021. Angesichts der Sommerpause ist diese Frist nicht übermässig lang bemessen.
Erfahrungen mit bisherigen Spitallistenverfahren zeigen, dass Anforderungen an die Bewerber zuweilen unterschiedlich interpretiert werden und zu Missverständnissen führen können. Die Bewerber sollten daher nebst dem Versorgungsbericht auch die weiteren Unterlagen frühzeitig und sorgfältig auf Unklarheiten oder Fehler prüfen und nicht davor zurückschrecken, Rückfragen an die GD ZH zu stellen. Eine Beschwerdemöglichkeit, etwa wegen unzulässiger Kriterien, ist in dieser Planungsphase nicht vorgesehen. Ebenso entscheidend ist es, auf eine saubere Datenhaltung zu achten, beispielsweise was die Einhaltung von Mindestfallzahlen oder das Qualitätscontrolling angeht.
Die Bewerbung ist rechtzeitig und vollständig, einschliesslich aller erforderlichen Daten und Nachweise, einzureichen. Für die Erstellung der Bewerbung empfiehlt es sich, ein erfahrenes und kompetentes Projektteam zusammenzustellen und insbesondere im Fall von mehreren Standorten die Bewerbungen zu koordinieren und allenfalls zentral zu administrieren.
Die dritte und letzte Etappe dient der Evaluation der Bewerbungen. Das Evaluationsverfahren, dessen Grundzüge im revSPFG geregelt sind, gliedert sich in zwei Phasen:
In Phase I findet eine Vorselektion der Bewerber statt. Hier wird geprüft, ob sie die im neuen § 5 Abs. 1 revSPFG genannten Anforderungen erfüllen, um einen Listenplatz zu erhalten oder innerhalb eines Planungszyklus’ zu behalten. Zusätzlich zu den bisherigen Anforderungen (hinsichtlich Infrastruktur, Untersuchungs- und Behandlungskapazitäten etc.) muss neu nachgewiesen sein, dass
- die wirtschaftliche Stabilität für die Dauer des Leistungsauftrages sichergestellt ist;
- das Vergütungssystem für angestellte Ärzte keine Anreize für unwirksame, unzweckmässigeoder nicht wirtschaftliche Leistungserbringung setzt;
- die Menge und Art der Behandlungen sowie der erzeugte Umsatz sich nicht wesentlich auf die Vergütungen auswirken;
- Belegärzte nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen erbringen und sie insbesondere keine medizinisch nicht indizierten Behandlungen durchführen.
Nur Bewerber, die sämtliche Anforderungen gemäss § 5 Abs. 1 revSPFG erfüllen, gelangen in die Phase II des Evaluationsverfahrens. In dieser Phase erfolgt die Leistungszuteilung entsprechend den gesetzlichen Kriterien. Nach § 6 revSPFG werden Leistungsaufträge denjenigen Spitälern, Kliniken und Geburtshäusern erteilt, die i) für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung erforderlich sind, ii) die gesetzlichen Zielsetzungen (§4 revSPFG) und iii) die gesetzlichen Anforderungen (§ 5 revSPFG) «bestmöglich» erfüllen (zu den Evaluationskriterien s. hinten). Der GD ZH kommt in diesem Schritt offensichtlich ein Planungsermessen zu, das sie allerdings unter Wahrung der rechtstaatlichen Schranken (Gleichbehandlung, Willkürverbot etc. ) auszuüben hat. Die GD ZH behält sich vor, nach Sichtung der Bewerbungen Gespräche mit den Leistungserbringern zu führen.
Die Ergebnisse des Evaluationsverfahrens finden Eingang in den sog. Strukturbericht und die provisorischen Spitallisten. Diese Dokumente sollen am 15. März 2022 wiederum in eine breite Vernehmlassung gegeben werden. Soweit ein Bewerber gemäss provisorischer Spitalliste die von ihm beantragten Leistungsaufträge nicht erhält, sollte er in seiner Vernehmlassung konkret aufzeigen, inwiefern die Planungsbehörde allenfalls von falschen Annahmen ausgegangen ist oder eine unzutreffende Bewertung vorgenommen hat, etwa weil sie die gesetzlichen Kriterien nicht korrekt angewendet hat. Hierfür ist es unumgänglich, sich mit den Argumenten der Planungsbehörde im Detail auseinanderzusetzen und allfällige Einwände substantiiert und dokumentiert vorzutragen. Dies gilt insbesondere auch deshalb, weil in einer allfälligen Beschwerde gegen den Spitallistenentscheid grundsätzlich keine neuen Tatsachen und Beweismittel mehr vorgebracht werden können (s. dazu unten). Soweit ein Bewerber nicht über die vollständigen Entscheidgrundlagen der GD ZH verfügt, sollte er Akteneinsicht beantragen.
Der Regierungsrat plant, die neuen, definitiven Spitallisten auf den 1. Januar 2023 in Kraft zu setzen. Er bestimmt den Inhalt der Leistungsgruppen sowie die mit den Leistungsaufträgen verbundenen Anforderungen, insbesondere betreffend Infrastruktur, Personal, Qualität, Mindestfallzahlen, Vorsorge für ausserordentliche Lagen, Datenlieferung, Datenschutz und Informationssicherheit (§7 Abs. 1 revSPFG).
Beschwerdemöglichkeit
Wird einem Bewerber ein Leistungsauftrag zu Unrecht verweigert, kann der Entscheid beim Bundesverwaltungsgericht angefochten werden. Hierfür gilt eine (nicht erstreckbare) Frist von 30 Tagen seit Bekanntgabe des Entscheids. Weiter gilt es einige prozessuale Besonderheiten zu beachten: So kann der Spitallistenentscheid nur wegen Rechtsverletzungen oder unvollständiger bzw. falscher Sachverhaltserhebung angefochten werden, während die Unangemessenheit (d. h. Unzweckmässigkeit) des Entscheids nicht gerügt werden kann. Sämtliche Anträge, Rügen und Beweismittel sind bereits in der Beschwerdeschrift vorzutragen, zumal nur ein einziger Schriftenwechsel vorgesehen ist. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur so weit vorgebracht werden, als der angefochtene Spitallistenentscheid dazu Anlass gibt. Entsprechend müssen grundsätzlich alle Fakten und Dokumente, auf die sich ein Leistungserbringer beruft, bereits im Bewerbungsverfahren eingebracht werden. Zu prüfen ist, ob beim Gericht die einstweilige Erteilung des (verweigerten) Leistungsauftrags zu beantragen ist. Der Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts ist endgültig; er kann somit nicht ans Bundesgericht weitergezogen werden.
Anforderungen an die Bewerber und Evaluationskriterien
Im Versorgungsbericht hat sich die GD ZH erstmals näher zu der von ihr angewandten Bewertungsmethodik geäussert. Die Kriterien, die teilweise stark von den bisherigen Anforderungen abweichen, können sowohl für Phase I («Selektion») als auch Phase II («Leistungszuteilung») der Evaluation relevant sein.
Allgemeine Anforderungen
Für alle Leistungserbringer gelten generelle (Qualitäts-) Anforderungen. Sie enthalten einerseits allgemeingültige Vorgaben, die leistungsunabhängig zu erfüllen sind. Diese beziehen sich etwa auf den Versorgungsauftrag, die Qualitätssicherung und -entwicklung sowie die Datenlieferung. Wesentliche Neuerungen finden sich namentlich im Bereich der Qualitätssicherung (z. B. Qualitäts- und Risikomanagement, Qualitätsmessungen, Hygiene, Heilmittel) und der Schnittstellenoptimierung (z. B. Ein- und Austrittsmanagement, Multimorbidität, integrierte Versorgung, Monitoring/Minimierung Wartezeit). Ergänzend kommen in den Bereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie fachspezifische Anforderungen zur Anwendung, etwa was das Hygienemanagement oder Mindestfallzahlen angeht.
Leistungsspezifische Anforderungen
Zusätzlich zu den genannten allgemeinen Anforderungen definieren die Planungsbehörden für jeden Leistungsauftrag spezifische Anforderungen an die Leistungserbringer, um einheitliche Qualitätsstandards sicherzustellen. Hierzu gehören etwa Vorgaben betreffend Notfall- und Intensivstationen, Fachärzte, Personalschlüssel und Prozessqualität (z. B. über Zertifikate). Die GD ZH will dabei grundsätzlich auf Selbstdeklarationen abstellen, da sie die Erfüllung der Qualitätsanforderungen wegen fehlender oder inkonsistenter Messungen und Datenbanken derzeit nicht verlässlich überprüfen kann. Nach Vergabe der Leistungsaufträge will sie jedoch stichprobenartige Kontrollen durchführen (mittels Audits).
Qualität
Im Rahmen der Qualitätsbewertung wird die Erfüllung der generellen, leistungsspezifischen und weitergehenden leistungsspezifischen Anforderungen, die aus der Beilage zum Versorgungsbericht hervorgehen, analysiert. Wie diese Bewertung konkret vonstattengeht, ist aus heutiger Sicht schwer erkennbar. Insbesondere ist unklar, in welchem Verhältnis die Prüfung der Qualitätsanforderungen in Phase I zur Evaluation der Qualität («bestmögliche Erfüllung der Anforderungen») in Phase II des Evaluationsverfahrens steht.
Wirtschaftlichkeit
Neu unterzieht die GD ZH alle Bewerber einer vertieften Wirtschaftlichkeitsprüfung. Mit Blick auf die Versorgungssicherheit wird neben der Effizienz der Leistungserbringung auch ihre wirtschaftliche Stabilität bewertet. Die Effizienz wird etwa in der Akutsomatik anhand eines (schweregradbereinigten) Kostenvergleichs zwischen den Spitälern evaluiert. Die Evaluation der wirtschaftlichen Stabilität erfolgt aufgrund von buchhalterischen Kennzahlen: i) die EBITDAR- Marge als Kennzahl für die Profitabilität; ii) die Eigenkapitalquote als Kennzahl für die Sicherheit und Unabhängigkeit gegenüber Kreditgebern; und iii) die Reservequote als Kennzahl für die Liquidität. Ergänzend wird von den Bewerbern eine Liquiditätsplanung über den gesamten Planungshorizont (2023 bis 2032) verlangt.
Zugänglichkeit
Bewertet wird schliesslich auf die Zugänglichkeit medizinischer Leistungen, was in erster Linie aufgrund der zeitlichen Erreichbarkeit der Behandlungsorte geschieht. Die GD ZH wird hierfür auf die zwischen einem festgelegten Standort (Wohn- oder Arbeitsort) und einer bestimmten Einrichtung bestehende Transportdistanz (Fahrzeit) abstellen. Berücksichtigt werden in erster Linie Selbsteinweisungen, nicht aber Einsätze durch Rettungsdienste, da diese anders organisiert sind.
Fazit
Die Spitalplanung 2023 ist aufgegleist. Der Fahrplan ist eng getaktet. Das Bewerbungsverfahren beginnt am 1. Juli und endet bereits am 14. September 2021. Auch wenn der Versorgungsbericht noch nicht alle Fragen klärt, etwa was den Evaluationsprozess angeht, sollten sich Bewerber mit dem Ablauf und den Anforderungen der Spitalplanung frühzeitig vertraut machen. Noch bis zum 30. April 2021 können sich interessierte Akteure zum Versorgungsbericht vernehmen lassen.
