«Die Rollenklärung ist ein zentrales Anliegen»


Seit bald 10 Jahren ist Dr. Thomas Heiniger Gesundheitsdirektor des Kantons Zürich und seit Juni 2016 auch Präsident der Schweizerischen Konferenz der Gesundheits direktorinnen und -direktoren (GDK). Im Interview nimmt der 59-jährige Regierungsrat zu brisanten Fragen im Gesundheitswesen Stel lung – insbesondere geht er auf die geplante not wendige Klärung der Rolle der Kantone im Gesund heitswesen ein, die unter verschiedenen Gesichts winkeln und entsprechend engagiert diskutiert wird.


Interview: Christoph Hämmig

Digitale Transformation lautet das Schlagwort in der Gesundheitsbranche. Wie digital ist der Zürcher Gesundheitsdirektor Thomas Heiniger unterwegs?
Thomas Heiniger: Natürliche nutze ich PC, Tablet und Handy. Weil der Kanton noch analog funktioniert, bin ich vielfach gezwungen, den physischen Weg zu beschreiten. Aber der Regierungsrat des Kantons Zürich hat sich für eine digitale Zukunft entschieden. Auf dem Weg dorthin braucht es in den Prozessen und in unseren Köpfen jedoch noch Anpassungen. Wir befassen uns in der Regierung gegenwärtig mit einem Geschäftsverwaltungssystem auf Cloud-Basis. Dereinst werden wir in unseren E-Mails keine Dokumente mehr verschicken, sondern nur noch Links. Und: In unserem Kanton fördere ich auch das elektronische Patientendossier.

Wie beurteilen Sie die damit verbundenen Gefahren durch Missbrauch?
Thomas Heiniger: Sehen Sie, auch die heutigen Lösungen bergen Risiken. Mit physischen Dokumenten kann ebenfalls Missbrauch betrieben werden. Natürlich nehmen wir diesen Aspekt ernst und streben sichere Lösungen an. Aber die Annahme, dass wir ein vollkommen sicheres System zugunsten eines unsicheren aufgeben, ist falsch.

Welche Pendenz liegt auf Ihrem Pult zuoberst?
Thomas Heiniger: Momentan ist es die Vorlage zur Verselbstständigung des Kantonsspitals Winterthur, bei der die öffentlich-rechtliche Anstalt in eine privatrechtliche AG umgewandelt werden soll. Das gehört zur Rollenklärung des Kantons im Gesundheitswesen – für mich ein zentrales Anliegen. Die Kantone finden sich oft in multiplen Funktionen wieder, was zu Interessenskonflikten führt. Sie können nicht finanzieren, betreiben, beaufsichtigen, Eigentümer sein, gleichzeitig Tarife genehmigen und Bewilligungsinstanz sein. Die Kantone müssen sich abgrenzen von Aufgaben der Leistungserbringer, Aufgaben des Bundes und der Gemeinden. In anderen Regionen der Schweiz werden diese Fragen ebenfalls diskutiert. Auch die GDK befasst sich damit.

Das Spital als AG: Können damit auch die Finanzen ins Lot gebracht werden?
Thomas Heiniger: Der Unternehmensgewinn ist nicht das oberste Ziel. Die gute und bezahlbare Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung hat Priorität. Aber das Spital sollte sich im Wettbewerb entfalten und behaupten können. Die AG ist eine Rechtsform, welche einem Spital den nötigen Handlungs- und Entscheidungsspielraum einräumt, um wirtschaftlich agieren zu können.

Seit Anfang Juni sind Sie Präsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren. Was bewegt die GDK prioritär?
Thomas Heiniger: Da möchte ich drei wichtige Pendenzen erwähnen: Im einen geht es um die Rollenklärung der Kantone, wie vorher bereits erwähnt. Dann führen wir Diskussionen über die Finanzierungssysteme für die ambulante und stationäre Versorgung. In der Praxis zeigen sich bei DRG und Tarmed an verschiedenen Orten immer wieder Fehlanreize. Oft steht statt der medizinischen Beurteilung der finanzielle Aspekt im Vordergrund. Darum gilt es zu entscheiden, ob und wie die Finanzierungssysteme angeglichen werden oder getrennt bleiben sollen. Intensiv befassen wir uns in der GDK auch mit der NCD-Strategie von Bund und Kantonen zur Bekämpfung von nicht übertragbaren Krankheiten. An Krankheiten wie Krebs, Herzinfarkt, Hirnschlag und Demenz leiden heute etwa ein Viertel der Schweizer Bevölkerung. Hier fallen auch die grössten Kosten an. Darum möchten wir wirkungsvoll dagegen angehen.

Welche Bedeutung nimmt das Thema Ausbildung von Fachpersonal ein und was wird gegen den Personalmangel konkret unternommen?
Thomas Heiniger: Eine menschliche Medizin kommt nicht ohne Menschen aus. Daran ändert sich auch in den nächsten Jahren grundsätzlich nichts. Darum kommen wir nicht ohne genügend, gut ausgebildetes Fachpersonal aus. Diesbezüglich braucht es Anstrengungen in der Branche, welche das Personal ausbildet respektive für die Quantität und Qualität des Personals besorgt sein muss. Ein weiterer Aspekt: Wiedereinstiegserleichterungen könnten die Situation verbessern. Dazu braucht es ein politisches System, das dies erlaubt und nicht unnötig behindert. Grundsätzlich bin ich davon überzeugt, dass sich künftig genügend Personal in der Schweiz finden lässt. Die Gesundheitsberufe sind attraktiv und zukunftsgerichtet.

Gegenwind weht Ihnen betreffend Ihrem Plan entgegen, von zusatzversicherten Patienten durch eine neue Abgabe hauptsächlich bei Privatspitälern Geld abzuschöpfen.
Thomas Heiniger: Da muss ich präzisieren und zuerst die Ausgangslage aufzeigen: Ich habe den Auftrag, im Gesundheitswesen des Kantons Zürich innerhalb dreier Jahre 500 Millionen Franken einzusparen. Das ist eine grosse Herausforderung: Wir haben bereits günstige Leistungserbringer, eine tiefe Baserate und – im Vergleich zu anderen Kantonen – tiefe Gesundheitskosten. Als Gesundheitsdirektor kann ich eigentlich nur die stationären Kosten sowie die Prämienverbilligung beeinflussen. Die stationären Kosten ergeben sich aus drei Elementen. Die Formel heisst Menge mal Preis mal Kostenanteil. Der Kostenanteil ist bei 55 Prozent festgelegt und beim Preis reden wir bereits von den tiefsten Ansätzen in der Schweiz. Ergo kann ich nur noch die Menge steuern.

Und das heisst?
Thomas Heiniger: Das bedeutet, dass wir bekanntlich ambulante vor stationären Behandlungen fördern wollen. Das bringt in den nächsten drei Jahren Einsparungen von etwa 15, vielleicht auch 20 Millionen Franken. Ich muss jedoch 500 Millionen einsparen, was mich zu Sondermassnahmen zwingt. Die vorgesehene Abgabe auf den Erträgen von Zusatzversicherten ist eine derartige Sondermassnahme. Es handelt sich schlicht und einfach um eine Steuer – eine Steuer auf dem Steuersubstrat überhöhter Erträge aus Zusatzversicherungsleistungen. Das Prinzip ist vergleichbar etwa mit einer Grundstücksgewinnsteuer oder Erbschaftssteuer.

Können Sie ein konkretes Beispiel nennen, wie die Fiskalabgabe in der Praxis funktioniert?
Thomas Heiniger: Grundsätzlich leisten Spitäler, welche einen Ertrag aus einem übermässig hohen Anteil an Zusatzversicherten generieren, einen Beitrag in die Staatskasse. Gemäss den Zahlen von 2015 würde beispielsweise das KSW 0,1 Millionen, die Schulthess Klinik 5,8 Millionen Franken zahlen.

Gegen diese Fiskalabgabe wehren sich primär Privatkliniken.
Thomas Heiniger: Bei der Abgabe geht es um den Anteil zusatzversicherter Patienten. Es geht somit nicht um die Unterscheidung von privaten und öffentlichen Spitälern.

Wann soll die Fiskalabgabe eingeführt werden?
Thomas Heiniger: Diese Abgabe kann ohne Volksabstimmung nicht eingeführt werden. Ich gehe davon aus, dass der Urnengang 2017 stattfinden kann. Wird die Vorlage angenommen, könnte die Massnahme im Kanton Zürich per 1. Januar 2018 eingeführt werden. Die Abgabe wäre zeitlich auf fünf Jahre beschränkt. Danach kann Bilanz gezogen werden. Sollte sie fortgesetzt werden, müsste das Parlament erneut darüber abstimmen.

Vor rund vier Jahren wurde eine solche Massnahme an der Urne bereits abgelehnt.
Thomas Heiniger: Da muss ich widersprechen. Die damalige Vorlage kann mit der neuen Massnahme nicht verglichen werden. 2012 ging es simpel ausgedrückt um eine Verteilung von wirtschaftlich erfolgreichen zu wirtschaftlich weniger begünstigten Spitälern. Nun geht es um die oben beschriebene Abgabe.

Das Thema Fallpauschale nimmt ebenfalls hohe Bedeutung ein. Eine Forderung aus der Branche lautet, dass die in den Uni-Spitälern konzentriert vorkommenden, hoch komplexen und teuren Behandlungen im DRG-System differenziert abgebildet werden. Ist das aus Ihrer Sicht ein berechtigtes Anliegen?
Thomas Heiniger: Für Standardfälle hat sich die Fallpauschale gut eingespielt. In gewissen Bereichen lässt sich eine Pauschallösung aber erst unzureichend festlegen. Dann zum Beispiel, wenn ein Universitätsspital seltene Highend-Leistungen erbringt, ist der obere Rand der Leistungsskala schwieriger zu definieren. Letztendlich ist das eine sehr technische Angelegenheit. Alle beteiligten sind daran, bessere Lösungen zu erarbeiten. Und das braucht seine Zeit. Ich bedaure, dass das USZ und andere Universitätsspitäler seit 2012 keine gesicherten Tarife haben. Vielleicht gelingt 2017 ein Durchbruch.

Thomas Heiniger: «Ich muss jedoch 500 Millionen einsparen, was mich zu Sondermassnahmen zwingt.»

2017 wird in den Spitälern das elektronische Patientendossier eingeführt. Wo liegen diesbezüglich die letzten Hürden?
Thomas Heiniger: Es geht jetzt noch um die technische Ausgestaltung der Umsetzungsvorgaben, damit das eDossier im Alltag für den Leistungserbringer und den Patienten handelbar ist. Im Kanton Zürich streben wir an, alle Beteiligten in einer einzigen, grossen Stammgemeinschaft zusammenzuschliessen. Es geht darum, sowohl die Patienten als auch die Leistungserbringer für das elektronische Dossier zu motivieren. Darum müssen wir konkrete Nutzen aufzeigen: Die Stichworte heissen unter anderem einfachere, effizientere Kommunikation, Arbeitserleichterung und Qualitätssteigerung.

Auf den 1. Januar dieses Jahres haben im Kanton Bern sieben Landspitäler mit der Insel «fusioniert», um die Effizienz zu steigern. Ist ein solches Szenarium auch für den Kanton Zürich denkbar?
Thomas Heiniger: Synergiegewinn ist im Gesundheitswesen ein wichtiger Ansatz. Die Grösse des Spitals ist dafür aber nicht allein ausschlaggebend. Wichtig ist, dass sich Leistungserbringer auf gewisse Leistungen konzentrieren und nicht alle Spitäler alles anbieten. Ein kleines Boutique-Spital kann durchaus erfolgreich sein, wenn es sich auf wenige Behandlungsarten konzentriert, diese aber häufig und in hoher Qualität erbringt. Darum haben wir Mindestfallzahlen eingeführt. Dieses Prinzip steigert die Qualität und erhöht die Wirtschaftlichkeit. Im Kanton Zürich bewährt sich diese Strategie.

Eine Alternative stellt die Bündelung von Kompetenzen dar, beispielsweise in der Herzchirurgie. Warum kommt es zwischen dem Universitätsspital Zürich und dem Stadtspital Triemli nicht zum Schulterschluss?
Thomas Heiniger: Wir haben das vor ein paar Jahren versucht. Auf politischer Ebene ist das Vorhaben bislang gescheitert. Man kam zum Schluss, dass die beiden Spitäler die genannten Abteilungen nicht «fusionieren» sollen. Nichtsdestotrotz haben USZ und Triemli auf operativer Ebene ihre Kompetenzen zusammengelegt und so einen erfolgreichen, gemeinsamen Weg gefunden.

Wie sieht die Situation in den Alters- und Pflegeheimen künftig aus? Wohin geht die Entwicklung?
Thomas Heiniger: Es ist wichtig, dass wir die entsprechenden Angebote über die ganze Versorgungskette betrachten, vom Hausarzt über die Spitex und das Spital bis hin zum Alters- und Pflegeheim. Wenn wir von den Alterszentren sprechen, geht es unter anderem darum, überregionale Lösungen zu evaluieren. Auch in diesem Bereich werden Synergie- und Effizienzgedanken angestellt. Die Gemeinden stehen vor der grossen Herausforderung herauszufinden, welche Leistungen sie selber und welche Leistungen sie im Verbund regional erbringen sollen. Das ist ein Prozess, der nicht von heute auf morgen passiert.

In welcher Umgebung möchten Sie selbst einmal alt werden?
Thomas Heiniger: Ich kann mir gut vorstellen, den Lebensabend in einer Alterseinrichtung zu verbringen. Mir wäre es ein Bedürfnis, dass ich darin je nach Pflegebedürftigkeit verbundene Leistungen beziehen kann, die situationsgerecht ausgerichtet sind. Besonders dankbar wäre ich, wenn ich alle Leistungen lange «unter einem Dach» beziehen kann. Flexible, integrierte Versorgung.



Heime und Spitäler Ausgabe 5 Dezember 2016