Föderalismus als Qualitätsbremse


Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist aus gutem Grund auf Bundesebene gehoben worden. Kleinräumigkeit ist im Gesundheitsbereich nicht nur sehr teuer, sondern liefert auch schlechte Qualität. Am besten sieht man das im Spitalsektor.


Dr. Fridolin Marty*

Der wichtigste Qualitätsparameter sind die Fallzahlen: je mehr ein Arzt operiert, desto weniger Fehler macht er. Bei fast 300 Spitälern schweizweit ist aber die Anzahl Operationen oft zu klein. Man müsste Schwerpunkte setzen oder einige Spitäler gar schliessen. Damit dieser Strukturwandel fair vonstatten geht, wurde die Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 neu geregelt. Das Ziel der Revision war eine leistungsgerechte, transparente Finanzierung. Mit den diagnosebezogenen Fallgruppen (SwissDRG) werden die Leistungen der Spitäler vergleichbar. Die Krankenhäuser müssen sich durch Qualität und ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis profilieren. Wiederum war es entscheidend, dass diese Reform auf Bundesebene durchgeführt wurde. Die Versicherten haben nämlich die Freiheit, ungeachtet der Kantonsgrenzen das Spital ihrer Wahl aufzusuchen. Durch die Feedback-Schlaufe – Angebot-Leistungsvergleich-Nachfrage etc. – verbessern sich die Spitäler. Sie verändern allenfalls ihr Angebot oder scheiden ganz aus dem Markt aus. Das ermöglicht die nötige Strukturbereinigung.

Die verdeckten Investitionsbeihilfen für öffentliche und subventionierte Spitäler sind in der Westschweiz deutlich höher als in der Ostschweiz. Die Farben korrespondieren zu den Investitionshilfen in Franken pro Kanton und behandelten Patienten.

Rolle der Kantone
Das Problem liegt bei der Umsetzung der Spitalfinanzierung auf Kantonsebene, denn die Kantone sind in der Schweiz für die Gesundheitsversorgung zuständig. Sie müssen einerseits die Tarife, welche dem KVG unterstehen, genehmigen und finanzieren andererseits 55 Prozent der Kosten stationärer Behandlungen. Darüber hinaus sind sie an den Spitälern beteiligt und wissen um deren Bedeutung als wichtige Arbeitgeber, gerade abseits der grösseren Städte. Diese Mehrfachrolle der Kantone ist natürlich problematisch. Deshalb ist es wenig erstaunlich, dass manche Kantone die Strukturbereinigung mit allen Mitteln bremsen wollen. Es ist ihnen wichtiger, ihre eigenen Spitäler zu retten, als eine qualitativ hochstehende und kostengünstige Spitalversorgung zu ermöglichen. Leider hat es das Bundesparlament den Kantonen leicht gemacht, die Spitalfinanzierung nach ihrem Gusto umzusetzen. Der Spielraum ist allzu gross und das Repertoire für Bremsmanöver entsprechend vielfältig, wie mehrere Publikationen in letzter Zeit gezeigt haben.

Kantonaler Giftschrank gegen Strukturbereinigung

Im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit (BAG) hat die Beratungsfirma INFRAS eine Machbarkeitsstudie erstellt, um die Spitalfinanzierung zu evaluieren.1 Darin wird die Relevanz der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL) und Investitionen betont. Deshalb wollten die Autoren prüfen, welche Datengrundlagen genutzt werden können, um diese Entwicklungen in den Spitälern zu erfassen. Das Resultat ist ernüchternd: Unter den involvierten Akteuren bestehe keine einheitliche Definition der GWL und keine klare Abgrenzung zwischen Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung und GWL. Gesetz und Verordnung liessen offen, was die Kantone als gemeinwirtschaftliche Leistungen abgelten können. Folglich gelten die Kantone unterschiedliche GWL ab und weisen entsprechend auch sehr unterschiedliche Gesamtbeträge aus. Bei den Investitionen sieht es gemäss INFRAS es etwas besser aus. Aber auch hier ist die Situatution von Kanton zu Kanton sehr unterschiedlich: In den meisten Kantonen sind die Investitionen der Spitäler gestiegen – bei einigen sogar erheblich – bei wenigen anderen hingegen gesunken. Die zwei grossen Manövriermassen sind also die Gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL) und die Investitionsbeiträge. Ein jüngst veröffentlichtes Papier der Universität Basel über die Umsetzung der Spitalerfinanzierung in den einzelnen Kantonen versucht diese zu schätzen.2 Das von den Privatkliniken Schweiz (PKS) in Auftrag gegebene Gutachten zeigt ebenfalls grosse kantonale Unterschiede und bringt etwas Licht in den Dschungel der Subventionen zuhanden der eigenen Institutionen. Es zeigt sich: Prämien- und Steuerzahler werden unnötigerweise zur Kasse gebeten: 2013 flossen insgesamt 3.4 Milliarden Franken an Quersubventionen. Davon werden nur 2.6 Milliarden als gemeinwirtschaftliche Leistungen durch die Kantone ausgewiesen. Rund 800 Millionen davon waren intransparent. Die GWL werden durch die Kantone sehr einseitig an die öffentlichen Leistungsanbieter vergeben (nur 3.12 Prozent der GWL gingen 2013 an Privatkliniken).

1  INFRAS (2016): Finanzierung der Investitionen und gemein wirt schaftlichen Leistungen von Spitälern. Machbarkeitsstudie im Rahmen der Evaluation der KVG-Revision Spitalfinanzierung.
2  Felder, Stefan (2016): Tarif- und Finanzierungsunterschiede zwischen öffentlichen Spitälern und Privatkliniken. Gutachten im Auftrag der Privatkliniken Schweiz.

Fridolin Marty: «Die Mehrfachrolle der Kantone ist problematisch.»

Das Ziel ist immer das gleiche: profitable Spitäler sollen geschwächt werden, um unrentable staatliche Betriebe zu erhalten. All dies ist oft illegal oder widerspricht zumindest dem Geist Gesetzes, wie ein Gutachten von Prof. Bernhard Rütsche zeigt.3 Gemäss dem Ordinarius für Öffentliches Recht an der Universität Luzern sind die Kantone aufgrund der Verfassung zu einer wettbewerbsneutralen Spitalplanung verpflichtet und müssen öffentliche und private Spitäler gleich behandeln.

Comparis-Studie vergleicht kantonale Regulierungen
Auch Comparis wollte die Regulierungen genauer unter die Lupe nehmen und hat Polynomics beauftragt, die jeweiligen, kantonalen Umsetzungen zu untersuchen und zu vergleichen.4 Anhand von 40 Einzelindikatoren wurde die Regulierungsintensität in den kantonalen Einflussbereichen Hoheitsfunktion, Finanzierung und Eigentum ermittelt. Für den Vergleich zwischen den Kantonen haben die Autoren diese Einzelregulierungen im Hinblick auf ihre Wettbewerbsfreundlichkeit beurteilt und zu einem Regulierungsindex zusammengefasst. Am wettbewerbsfreundlichsten ist die Spitalregulierung in den Kantonen Schwyz und Zürich. Während Schwyz keine eigenen Spitäler mehr besitzt, keine gemeinwirtschaftlichen Leistungen ausrichtet und auch sonst nicht in den Wettbewerb eingreift, zeichnet sich der Kanton Zürich mit seiner konsequenten und bundesgesetzkonformen Umsetzung der Spitalfinanzierung aus. Am andern Ende des Spektrums fallen St. Gallen, Genf und Appenzell Innerrhoden auf. Diese Kantone verfolgen vermehrt regional-politische Ziele und stellen die Förderung einer wettbewerbsorientierten und kostengünstigen Spitalversorgung nicht in den Vordergrund.

Kantönligeist im Zaum halten
Der vom Krankenversicherungsgesetz postulierte, regulierte Leistungswettbewerb zwischen den Spitälern ist gefährdet. Nur bei einer freiheitlichen Umsetzung kann sich sein positives Potenzial entfalten. Leider hat das Bundesgesetz zur Spitalfinanzierung den Kantonen zu viel Spielraum gelassen. Deshalb muss nun der Kantönligeist im Zaum gehalten werden, damit gute Qualität bei bezahlbaren Prämien möglich ist. Die Wirtschaft hat sich für die neue Spitalfinanzierung stark gemacht und setzt sich nun für eine Umsetzung im Sinne des (nationalen) Gesetzgebers ein.

3  Rütsche, Bernhard (2015): Umsetzung des KVG in Bezug auf Privatspitäler. Rechtsgutachten zuhanden Privatkliniken Schweiz (PKS).
4  Widmer, Philippe / Telser, Harry (2016): Die Spitalversorgung im Spannungsfeld der kantonalen Spitalpolitik. Studie von Polynomics im Auftrag von Comparis.

Die Ergebnisse zum Gesamtindex der kantonalen Spitalregulierung für das Jahr 2015 zeigen die fünf besten und die fünf schlechtesten Kantone. Der erste Abschnitt der Ergebnisbalken pro Kanton gibt dabei Auskunft zum Subindex «Hoheitsfunktion», der zweite zur «Finanzierung», der dritte zum «Eigentum» und der vierte zur «Politik». Ein hoher Indexwert nahe bei eins bedeutet, dass der Kanton die Spitalversorgung wettbewerbsfreundlich ausgestaltet; ein Wert nahe bei null weist auf eine wettbewerbsfeindliche Ausgestaltung hin.

*Leiter Gesundheitspolitik, economiesuisse, www.economiesuisse.ch



Heime und Spitäler Ausgabe 5 Dezember 2016