Lieber weniger, dafür das Richtige!

Seit wir klein sind, wissen wir: Wenn du etwas tust, dann kriegst du was dafür. Und je mehr du tust, umso mehr bekommst du. Die Leistungsorientierung prägt unsere Mentalität, sie prägt unser Wirtschaftssystem, sie prägt unser Gesundheitswesen. Viel ist gut, mehr ist besser. Doch nicht nur das: Um etwas zu erhalten, musst du etwas Bestimmtes tun. Tust du etwas anderes, erhältst du nichts oder viel weniger. Auch das kennen wir: Belohnung nach Anweisung, Leistung auf Bestellung. Die Kundenorientierung ist auch Teil unserer Mentalität. Sie macht die Schweiz attraktiv, für Abnehmer, für Investoren. Auch im Gesundheitswesen.

Und so tun wir immer mehr, und zwar das, wofür wir am meisten erhalten. Selbst wenn weniger vielleicht besser wäre oder es auch anders ginge. Auch im Gesundheitswesen. Vielleicht reissen jetzt einige die Augen auf und denken entrüstet: Ich doch nicht! Ich tu immer nur das, was im Interesse meiner Patientin oder meines Patienten ist. Sicher nie zu viel oder gar das Falsche. Dann ist dieser Leser, diese Leserin vermutlich eine brave Gesundheitsfachperson. Aber sicher kein Spitaldirektor. Und auch kein Heim- oder Spitexleiter, Klinikchef oder ähnliches.

Wenn nämlich die brave Gesundheitsfachperson sagt: «Beim Zustand des Patienten Huber hielt ich es für unnötig, noch diese und jene Untersuchung durchzuführen», dann antwortet Direktorin Müller mit zusammengezogenen Brauen: «Aber Frau Meier, wir wollen doch nichts riskieren. Und die Krankenkasse bezahlt die Untersuchungen doch extra.» Und falls die Gesundheitsfachperson es gut machen will und dem Patient Huber das teure Medikament abgibt, schimpft Direktorin Müller mit zusammengekniffenen Lippen: «Frau Meier, Sie wissen doch, dass wir pauschal vergütet werden. Bitte verwenden Sie das nächste Mal das Generikum!»

Doch wir sollen Direktorin Müller nicht verteufeln. Sie hat nichts gegen Patient Huber und auch nichts gegen Gesundheitsfachperson Meier. Sie hat lediglich den Verwaltungsrat im Nacken. Und dieser pocht auf ein planmässiges EBITDA. Schliesslich muss der Betrieb langfristig gesichert sein, die Kosten im Griff, der Benchmark im Auge. Direktorin Müller kann es sich gar nicht leisten, dass ihr Betrieb etwas anderes tut als das, womit er am meisten verdient.

Sie hat ein klassisches Patron-Agent-Problem. Der Patron, sprich: der Verwaltungsrat, der Staat oder der Financier, erwartet ein bestimmtes Ergebnis. Direktorin Müller als Agentin ist verpflichtet, dieses zu liefern. Würde der Patron etwas anderes erwarten, beispielsweise, dass Herr Huber möglichst wenig Gesundheitsleistungen insgesamt bezieht, könnte sie anders agieren. Dann könnte Direktorin Müller Frau Meier anweisen, Herrn Huber möglichst nachhaltig zu behandeln. Dann läge der Fokus vielleicht gar nicht mehr auf ihrem leistungsgesteuerten Betrieb, sondern auf der längerfristigen Gesundheitsentwicklung von Herrn Huber, die den vor- und nachgelagerten Bereich einbezieht.

So hat Direktorin Müller jedoch gar keine Möglichkeit, etwas anderes zu tun, als Herrn Huber so rasch wie möglich wieder loszuwerden. Und so «flippern» Leute wie Herr Huber, betagt, fragil, alleinstehend, mit verschiedensten somatischen und psychischen Gebresten, weiter wie Spielbälle durch unser Gesundheitssystem, leiden und kosten. Und keine der 38 Massnahmen des bundesrätlichen Kostendämpfungsprogramms ist in der Lage, diesen Missstand zu beheben. Dasselbe gilt für Bastelvorschläge wie EFAS, AVOS und wie sie alle heissen, die an den Abgeltungs- und Zulassungsregeln herumfeilen, Löcher stopfen wollen und lediglich neue aufreissen. Denn keine der Massnahmen zielt auf die wahre Ursache des Systemversagens ab: die Leistungs- statt die Versorgungsorientierung.

Geheilt werden kann unser kränkelndes System erst, wenn wir die Funktionen von Patron und Agent zusammenlegen. Wenn derjenige, der die Leistung finanziert, auch jener ist, der sie erbringt, oder der zumindest für deren Erbringung verantwortlich ist. Und zwar für sämtliche Bereiche der Gesundheitsversorgung: akut, chronisch, rehabilitativ, somatisch, psychiatrisch, stationär und ambulant.

Im Ausland gibt es Gesundheitsorganisationen, die in diese Richtung gehen. Man nennt sie beispielsweise Health Plans oder Health Maintenance Organisations. In ihnen sind Bürgerinnen und Bürger als Mitglieder eingeschrieben und leisten einen monatlichen Beitrag, unabhängig davon, ob sie krank oder gesund sind. Die Gesundheitsorganisationen sind dafür besorgt, ihre Mitglieder im Krankheitsfall so kostengünstig wie möglich durch das System zu schleusen und sie so gesund wie möglich zu erhalten. Oder, wenn gesund sein kein Thema mehr ist: die Lebensphase so würdig wie möglich verbringen zu lassen. Doch auf das Ausland ist in dieser Hinsicht kein Verlass: Ein Abkupfern vorhandener Strukturen wäre der Holzweg. Zu vieles ist im Ausland anders, als dass man Systeme einfach übertragen könnte. Wir müssen unsere Gesundheitsorganisationen schon selber erfinden. Ansätze dazu gibt es. Regionale Gesundheitsnetze, Leistungserbringerketten mit Rundumversorgung, Managed-Care-Organisationen, ja auch die Unfallversicherer mit ihrem Leistungsprimat tragen Elemente der Versorgungsorientierung in sich. Im Zentrum steht, dass man nicht mehr daran verdient, wenn man viel tut und sich auf Leistungen mit der grössten Marge konzentriert, sondern daran, wie gut der Patient, die Patientin versorgt ist. Vernetzung und Koordination liegen in einer Hand.

Gern dürfen und sollen Sie, liebe Lesende, das alles zerzausen, ob «brave Gesundheitsfachperson» oder «knallharter Betriebsverantwortlicher». Ich freue mich auf den Dialog. Nur so kommen wir weiter – zusammen.

ANNAMARIA MÜLLER, Vorsteherin Spitalamt des Kantons Bern



HEIME & SPITÄLER 4 OKTOBER 2018