Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist aus gutem Grund auf Bundesebene gehoben worden. Kleinräumigkeit ist im Gesundheitsbereich nicht nur sehr teuer, sondern liefert auch schlechte Qualität. Am besten sieht man das im Spitalsektor.

Dr. Fridolin Marty*

Rolle der Kantone
Das Problem liegt bei der Umsetzung der Spitalfinanzierung auf Kantonsebene, denn die Kantone sind in der Schweiz für die Gesundheitsversorgung zuständig. Sie müssen einerseits die Tarife, welche dem KVG unterstehen, genehmigen und finanzieren andererseits 55 Prozent der Kosten stationärer Behandlungen. Darüber hinaus sind sie an den Spitälern beteiligt und wissen um deren Bedeutung als wichtige Arbeitgeber, gerade abseits der grösseren Städte. Diese Mehrfachrolle der Kantone ist natürlich problematisch. Deshalb ist es wenig erstaunlich, dass manche Kantone die Strukturbereinigung mit allen Mitteln bremsen wollen. Es ist ihnen wichtiger, ihre eigenen Spitäler zu retten, als eine qualitativ hochstehende und kostengünstige Spitalversorgung zu ermöglichen. Leider hat es das Bundesparlament den Kantonen leicht gemacht, die Spitalfinanzierung nach ihrem Gusto umzusetzen. Der Spielraum ist allzu gross und das Repertoire für Bremsmanöver entsprechend vielfältig, wie mehrere Publikationen in letzter Zeit gezeigt haben.

Kantonaler Giftschrank gegen Strukturbereinigung
Im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit (BAG) hat die Beratungsfirma INFRAS eine Machbarkeitsstudie erstellt, um die Spitalfinanzierung zu evaluieren.1 Darin wird die Relevanz der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL) und Investitionen betont. Deshalb wollten die Autoren prüfen, welche Datengrundlagen genutzt werden können, um diese Entwicklungen in den Spitälern zu erfassen. Das Resultat ist ernüchternd: Unter den involvierten Akteuren bestehe keine einheitliche Definition der GWL und keine klare Abgrenzung zwischen Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung und GWL. Gesetz und Verordnung liessen offen, was die Kantone als gemeinwirtschaftliche Leistungen abgelten können. Folglich gelten die Kantone unterschiedliche GWL ab und weisen entsprechend auch sehr unterschiedliche Gesamtbeträge aus. Bei den Investitionen sieht es gemäss INFRAS es etwas besser aus. Aber auch hier ist die Situatution von Kanton zu Kanton sehr unterschiedlich: In den meisten Kantonen sind die Investitionen der Spitäler gestiegen – bei einigen sogar erheblich – bei wenigen anderen hingegen gesunken. Die zwei grossen Manövriermassen sind also die Gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL) und die Investitionsbeiträge. Ein jüngst veröffentlichtes Papier der Universität Basel über die Umsetzung der Spitalerfinanzierung in den einzelnen Kantonen versucht diese zu schätzen.2 Das von den Privatkliniken Schweiz (PKS) in Auftrag gegebene Gutachten zeigt ebenfalls grosse kantonale Unterschiede und bringt etwas Licht in den Dschungel der Subventionen zuhanden der eigenen Institutionen. Es zeigt sich: Prämien- und Steuerzahler werden unnötigerweise zur Kasse gebeten: 2013 flossen insgesamt 3.4 Milliarden Franken an Quersubventionen. Davon werden nur 2.6 Milliarden als gemeinwirtschaftliche Leistungen durch die Kantone ausgewiesen. Rund 800 Millionen davon waren intransparent. Die GWL werden durch die Kantone sehr einseitig an die öffentlichen Leistungsanbieter vergeben (nur 3.12 Prozent der GWL gingen 2013 an Privatkliniken).